FICHE DE RENSEIGNEMENT

    (*) obligatoire

    Année scolaire (*) :

    Classe (*):

    ELÈVE

    NOM (*):

    Prénom(s) (*):

    Sexe (*):

    Né(e) le (*):

    Lieu de naissance (commune et département) (*)

    Baptisé(e) (*) :

    RESPONSABLES LEGAUX

    Mère

    NOM de jeune fille (*) :

    Autorité parentale (*):

    NOM marital (nom d’usage) (*):

    Prénom (*):

    Profession(*) :

    Situation familiale (*):

    Adresse(*):

    Code postal (*):

    Commune (*):

    Téléphone domicile (*):

    Téléphone portable (*):

    Téléphone domicile (*):

    Numéros de post (*) :

    Courriel(*):

    Père

    Autorité parentale (*) :

    NOM (*):

    Prénom (*):

    Profession (*):

    Situation familiale (*):

    Adresse (*):

    Code postal (*):

    Commune (*):

    Téléphone domicile (*):

    Téléphone portable (*):

    Téléphone domicile (*):

    Numéros de poste (*):

    Courriel(*):

    Autre responsable légal (personne physique ou morale)

    Autorité parentale (*):

    Organisme :

    Personne réfèrente :

    Fonction:

    Lien avec l'enfant :

    Adresse:

    Code postal:

    Commune:

    Téléphone domicile:

    Téléphone portable :

    Courriel:

    PERSONNES A APPELER EN CAS D’URGENCE (autre que les parents obligatoire)

    NOM (*):

    Prénom (*):

    Lien avec l'enfant (*):

    Adresse (*):

    Code postal (*):

    Commune (*):

    Téléphone domicile (*):

    Téléphone portable (*):

    Téléphone domicile (*):

    Numéros de poste (*):

    RENSEIGNEMENTS UTILES CONCERNANT L’ENFANT

    Régime alimentaire (*):

    Problème de santé/allergie (fournir un certificat médical) (*):

    Radiers ou zone d’éboulement empruntés sur le trajet entre votre domicile et l’école (*):

    Frères / sœurs dans l’établissement Marthe ROBIN (*):

    Demi-pensionnaire ou externe (*):

    INFORMATIONS PERISCOLAIRES

    Garderie 16h/17h (sous réserve de place disponible) (*):

    Etudes surveillées 16h/17h (sous réserve de place disponible) (*):

    Je m’engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.